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怀孕第12章_9

时间:2017-10-16 21:53来源:www.cjsiu.com 作者:www.cjsiu.com 点击:

  双胍类降血糖药主要有降糖灵(苯乙双胍、DBI)、二甲双胍(迪化糖锭、美迪康、降糖片)。降糖灵副作用较大,现临床已基本不用。

  98.双胍类降血糖药有哪些副作用?如何防治?

  双胍类降血糖药的主要副作用有以下两方面:

  (1)胃肠道反应。包括食欲减退、恶心、呕吐、口苦、上腹闷胀不适、腹泻等。有时腹泻可达每日7~8次以上,一般无明显腹痛。出现这些消化道反应时,可减少药量或暂停用,或给予胃舒平、氢氧化铝胶、胃复安、维生素B6等,并将药物改在饭时或饭后立即服用,可使消化道反应减轻或消失。

  (2)乳酸酸中毒。是双胍类降血糖药最为严重的副作用,主要见于用量较大时(每日用量6片以上)。有慢性缺氧性心肺疾病、肾功能不全以及老年糖尿病患者发生率较高。

  因此,凡有缺氧性心肺疾病如慢性支气管炎、肺气肿、呼吸机能不全、肺源性心脏病、心力衰竭、肾功能减退的病人,均不宜使用双胍类降血糖药。70岁以上的老年患者亦不宜使用。

  当发生乳酸酸中毒时应立即停药,及时住院治疗。在纠正酸中毒时必须用碳酸氢钠(苏打),而忌用乳酸钠。

  99.双胍类降血糖药服用方法及剂量如何?

  二甲双胍口服吸收迅速,2~3小时内即可使血糖下降,作用可维持4~6小时,属短效降血糖药。二甲双胍60%左右由肾脏排泄,30%左右由肠道排泄。一般用量为每日0.5~1.5克,最大剂量可达每日3克,分3次于进餐时或稍前口服。降糖灵(苯乙双胍)每日用量一般为75~150毫克,分3次口服。本药现已极少使用。

  100.各种磺脲类降血糖药能否长期服用?由于磺脲类降血糖药可刺激胰岛素分泌,长期用药是否会引起胰岛B细胞分泌功能衰竭?

  只要没有副作用影响继续服药,而且治疗确有效果,磺脲类降血糖药就可长期服用,最长者可达二三十年以上。长期用药本身并不会造成胰岛B细胞分泌功能衰竭,而长期高血糖对胰岛B细胞的毒性作用,以及胰岛本身病变的进展才是导致胰岛B细胞分泌功能衰竭的主要原因。

  101.各种磺脲类降血糖药是否可同时服用?

  当决定采用磺脲类降血糖药时,原则上只能选择其中的一种,一般不主张两种磺脲类药合用,更不应三种磺脲类药同时使用。但也有人认为在必要时,可采用长效与短效两种磺脲类药合用,例如优降糖或达美康与糖适平合用,这样可以达到取长补短或取短补长的目的,从而使一天之内血糖控制得更加平稳。

  102.当决定使用磺脲类降血糖药时,首先选择哪一种为宜?

  目前主要采用第二代与第三代磺脲类降血糖药,第一代已基本不用,但目前国内仍生产甲磺丁脲(D860)。第二代磺脲类降血糖药中,除格列苯脲(优降糖)外,其他几种药物降血糖作用均比较温和,降血糖效力大同小异,没有显着的差别,低血糖及其他副作用的发生率也基本相近,故在开始用药时,可任选其中的一种。但对肾功能降低及老年糖尿病病人,当以首选糖适平为宜。格列苯脲(优降糖)降血糖作用较强,低血糖反应发生率在第二代磺脲类降血糖药中最高,即使立即停药,低血糖也可在1~2天内反复发生,故老年人应慎用。

  70岁以上者以不用为妥。第三代磺脲类降糖药格列美脲对年龄大者比较适宜。

  103.各种磺脲类降血糖药之间是否可以互换服用?在什么情况下需要换服?如何换服?

  如果某种磺脲类降血糖药效果好,又无不良反应,则不必换药,可长期服用。只有在以下几种情况出现时,才可考虑换用另一种降血糖药:①药物失效,已不能有效控制血糖,而用量已达到最大允许范围。②有副作用,不能继续服药。

  ③其他原因,如该药供应中断;病人病情有变化(如肾功能出现减退),需更换药品等。

  至于如何换药,可遵照两个原则灵活掌握:①各种磺脲类降血糖药之间皆可互换,没有规定的程序;②换服另一种药时,其剂量要重新摸索,不主张一片对一片的换法,因为各种降血糖药之间的降血糖效力有个体差异,例如病员每日服用格列齐特(达美康)4片,不能有效控制血糖,换用格列苯脲(优降糖)4片后血糖控制良好,甚至出现低血糖现象,当立即将用量减为每日3片,使血糖控制恰到好处。由此可见,一片对一片的换药方法是不妥当的。

  104.磺脲类与双胍类两种口服降血糖药在什么情况下可同时服用?

  如果单用磺脲类降血糖药已能控制血糖,而且无不良反应,则无须加用双胍类药,反之亦是如此。当出现下列情况时则考虑两类降血糖药合用:①一种药物用量已达到最大限度,但仍不能满意控制血糖;②用量较大时出现副作用,减少剂量则副作用消失,但血糖因用药量减少而升高,此时可加用另一类降血糖药。

  临床观察表明:磺脲类与双胍类降血糖药合用疗效比单用显着。

  105.磺脲类与双胍类两种降血糖药相比,哪一种效果较好?

  对这个问题不能做简单的回答,因为口服降血糖药的疗效有个体差别,年龄、性别、病情、遗传素质等均与药物效果有关。因此,不同的病人服用同一种降血糖药,其疗效不尽相同。即使年龄、性别及病情基本相近的两个病人,服用同一种降血糖药,其疗效也可能有差别。例如,病员甲服格列齐特(达美康)效果较好,但病员乙服之则效果不明显,而换服二甲双胍后疗效满意。可见,究竟哪一种药物效果更理想,需根据病人的具体情况及治疗反应而定。

  106.2型糖尿病病人如何选择使用口服降血糖药治疗?

  糖尿病病人在选择使用口服降血糖药治疗方面,可参考以下几点意见:

  (1)若病人无明显症状,亦无明显消瘦,空腹血糖<11.1mmol\/L(200mg\/dl)、餐后2小时血糖<16.6mmol\/L(300mg\/dl),可先行饮食治疗1个月左右,无效再加用口服降血糖药。

  (2)若病人症状明显,有多饮多尿及体重减轻,空腹血糖>

  11.1mmol\/L(200mg\/dl)、餐后2小时血糖>16.6mmol\/L(300mg\/dl),则一开始即可使用口服降血糖药。即使肥胖者,若空腹血糖超过16.6mmol\/L(300mg\/dl),也可在一开始就给予口服降血糖药,以求尽快控制严重高血糖状态。

  (3)肥胖的2型糖尿病病人,开始可先用二甲双胍。经治疗3~4周后,若血糖仍无明显下降,则可加用磺脲类降血糖药。

  (4)老年2型糖尿病病人(70岁以上)及肾功能有减退者,应首选糖适平,尽量避免使用优降糖。

  107.开始使用口服降血糖药时,应如何掌握用药剂量?

  为安全起见,开始药量不宜太大。如果无明显临床症状、空腹血糖<11.1mmol\/L(200mg\/dl)、餐后2小时血糖<16.6mmol\/L(300mg\/dl),则可每日服半片~2片半(如达美康40~160毫克\/日、二甲双胍0.25~1.0克、优降糖1.25~5毫克)。如果血糖超过上述数值,则每日用量可稍加。服药5~7天后,根据血糖复查结果调整用量,血糖下降不明显则应增加剂量,每次增加1片左右,不要急于求成,猛加药量。经过1~2个月的治疗后,如药量已增加到每日6片(最多为8片),但血糖下降仍不明显,则应更换药物,或合用两种降血糖药(磺脲类加双胍类),如仍无明显效果,则考虑使用胰岛素治疗。

  如果口服降血糖药有效,特别是经过一段时期的治疗后血糖已基本恢复正常,则可酌情减少药量,有的甚至可暂停用药而单用饮食控制,同时要定期监测血糖,如血糖又有上升,应即时恢复药物治疗。

  108.糖尿病病人,特别是用磺脲类药治疗者,不宜同时服哪些药物?

  下列药物不宜与磺脲类降血糖药同时服用:

  (1)对抗磺脲类降血糖作用的药物。主要有肾上腺皮质激素类如强的松、氢化可的松、地塞米松等;口服避怀孕药及雌激素;利尿剂尤其是易引起血钾降低的双氢克尿塞及速尿;镇静及安眠剂如巴比妥类、冬眠灵、大仑丁(苯妥因钠)、奋乃静等;拟交感神经剂如肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、多巴胺、苯丙胺等;甲状腺片。这些药物有可能使糖尿病加重。

  (2)增强磺脲类降血糖作用的药物。磺胺药(复方新诺明、磺胺嘧啶)、氯霉素、阿司匹林、保泰松、消炎痛、双香豆素、利血平、胍乙啶、心得安、氨基匹林等。同时使用这些药物可能会导致低血糖发生率增加。

  (3)损害肝脏的药物。如菸酸、异菸肼、利福平、利福定、对氨基水杨酸、安妥明、别嘌呤醇等。肝脏受损后可使糖尿病加重。

  即使单用饮食控制治疗而未服磺脲类降血糖药物的病人,也应慎用上述第(1)、(2)两类药物。至于第(3)类药物,对所有糖尿病病人均不宜滥用。

  如因病情需要而确需使用上述药物,则应在医师指导下服用最低有效剂量,并应密切观察血糖变化、定期检查肝功能,一旦发现问题应立即停药。

  109.口服降血糖药是否会发生治疗失效?

  无论是磺脲类或双胍类降血糖药,均有可能发生治疗失效,也就是说不能有效地使血糖下降。磺脲类降血糖药治疗失效较双胍类更为多见。临床资料表明:每年约有5%~10%接受磺脲类药物治疗的病人发生药物失效,5年累积失效率可高达50%以上。这是一个惊人的数字,但也不是所有使用口服降血糖药的糖尿病病人均必然发生治疗失效。有的病人用药长达20年以上仍然有效,但总的来说,失效者要占多数。有的病人对所有的口服降血糖药均失效,有的则对部分药物失效。有的病人对药物治疗失效为永久性,有的则为暂时性,这是因为导致治疗失效的原因不尽相同,有的原因可以去除或部分去除,有的原因则无法去除,因而发生永久性治疗失效。

  110.对口服降血糖药治疗失效是如何分类的?

  临床上将降血糖药治疗失效分为原发性与继发性两类。

  原发性治疗失效是指在充分治疗(即药物用量已达最大限度)1个月后即无效者,继发性治疗失效则是指在充分治疗3个月以上才发生失效者。但超过1年以上才显示失效的病人占大多数,故继发性治疗失效的时间宜划定为1年。临床上常见的是继发性治疗失效,原发性治疗失效比较少见。出现继发性治疗失效的时间,有明显的个体差别。有的病人1年左右即发生治疗失效,有的病人则在服药数年、甚至10年以上才发生治疗失效。

  111.口服降血糖药治疗失效的判断标准有哪些?

  目前尚无统一的标准来判断口服降血糖药治疗失效的原因,但根据大多数临床资料及专家的意见,结合笔者之临床实践经验,提出以下几点供判断失效时参考:

  (1)药物已用至充足剂量,即每日口服降血糖药之剂量已达6片以上(包括各种磺脲类和双胍类)。

  (2)服药疗程必须是在口服充足剂量至少1个月以上,低于充足剂量的服药时间不应包括在内(即每日口服6片以下的疗程)。

  (3)失效是指在上述两个前提下,反复测试患者之空腹血糖均大于8.3mmol\/L(150mg\/dl)、餐后2小时血糖均大于11.1mmol\/L(200mg\/dl)、糖化血红蛋白(HbA1c)大于10%。

  112.口服降血糖药治疗失效的原因有哪些?

  原发性与继发性治疗失效的原因不完全相同,原发性治疗失效的原因包括:

  (1)选择的病例不当,例如把1型糖尿病当做2型糖尿病而给予口服降血糖药治疗,或者对明显消瘦或血胰岛素水平已明显低下的2型糖尿病病人采用口服降血糖药治疗。有人认为:确诊为2型糖尿病时,若空腹血糖高于16.6mmol\/L(300mg\/dl),则易发生原发性治疗失效。

  (2)饮食根本未加控制,或控制很不认真。

  (3)原来即有胰岛素抵抗存在,例如胰岛素受体或受体后障碍,在这种状态下磺脲类药物虽能刺激胰岛素分泌,但不能发挥降血糖作用。

  继发性治疗失效的原因包括:

  (1)饮食未加控制、体重仍在增加。

  (2)有其他疾病同时存在而未被发现或未加以控制。例如各种急、慢性感染,脑梗死,心绞痛,心肌梗死,结核病,甲亢等。

  (3)同时在服用干扰糖代谢的药物(见本书108题)。

  (4)病人对药物产生了耐受现象。

  (5)胰岛B细胞分泌机能耗竭。

  (6)长期使用磺脲类药物,可导致胰岛B细胞上的磺脲类药物受体数量减少,或结合能力下降,从而导致治疗失效。

  113.磺脲类与双胍类两种降血糖药哪一种易发生治疗失效?

  在发生原因上有何区别?

  磺脲类与双胍类两种降血糖药都可发生治疗失效,但临床上往往只重视对磺脲类降血糖药治疗失效的研究,一般不提及双胍类降血糖药治疗失效的问题,其实双胍类药治疗失效也不少见,只是与磺脲类药相比,发生率要低一些。

  双胍类降血糖药治疗失效的原因与胰岛B细胞分泌机能耗竭、胰岛素抵抗等因素无关,主要归因于饮食控制不良、并患其他疾病、使用某些干扰糖代谢药物及对药物产生耐受等。

  114.口服降血糖药治疗失效发生后应如何处理?

怀孕第12章_9

  对已发生治疗失效的糖尿病病人可按下列方案处理:

  (1)详细检查有无导致治疗失效的外界因素,如饮食未加控制、并患有其他疾病或处于应激状态,同时使用了干扰糖代谢的药物等。一旦发现这些因素应立即予以彻底清除,则药效可望恢复。

  (2)如未能发现上述外界因素,或外界因素已经消除而仍不能取得疗效,则可换服降血糖药的种类。例如各种磺脲类降血糖药之间更换,或磺脲类与双胍类之间交换,也可二者联合使用。若仍无效果则可加用下列药物:①阿卡波糖(拜糖平)。系α葡萄糖苷酶抑制剂,可延缓葡萄糖生成,减轻餐后高血糖状态。每日口服用量为300~600毫克,分3次于饭前服用。本药副作用小。②纤维酸类及其衍生物。这类药物属于降血脂药,但在应用中发现其有降血糖作用。常用的有必降脂、诺衡、力平脂等。③其他有降血糖作用的药物。

  如羟基氯化奎宁(每日0.2~0.4克口服),血管紧张素转换酶抑制剂开博通、依那普利、培哚普利等。有关内容可参阅本书103题。

  (3)上述措施仍无效果时,可考虑使用胰岛素治疗。使用胰岛素的方法有两种:①胰岛素与口服降血糖药联合疗法。二者合用时可加强降血糖效果,双方剂量又相应减少,副作用也减轻。②单用胰岛素治疗,即停服降血糖药物,注射足量的胰岛素使血糖在较短时间内得到控制(冲击疗法)并保持稳定。经过一段时期的胰岛素治疗后,部分糖尿病病人胰岛素用量可逐渐减少而逐步代之以口服降血糖药,最后可望完全停用胰岛素而又恢复单独使用口服降血糖药治疗方案。当然,有的病人则需长期使用胰岛素注射治疗,方可控制血糖。

  如何处理口服降血糖药治疗失效是一个较为棘手而细致的问题,病人必须和医生密切配合,接受医生的指导,方可获得成功。

  115.胰岛素制剂的来源有哪几种?它们有什么区别?

文章《怀孕第12章_9》原创来自:宿迁职业技术学院

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